曲唑酮治療焦慮癥怎樣[牛黃清心丸治焦慮癥嗎]

醫(yī)脈通導(dǎo)讀

本文于2018年1月17日首發(fā)于醫(yī)脈通精力科，今應(yīng)多名讀者的要求予以回憶，并對(duì)最新的高質(zhì)量依據(jù)進(jìn)行了彌補(bǔ)。

曲唑酮是一種臨床常用的5-HT受體拮抗/再吸取按捺劑（SARI），又稱5-HT平衡抗郁悶藥（SMA）。聞名精力藥理學(xué)家Stephen Stahl在其經(jīng)典著作《Stahl精力藥理學(xué)精要：神經(jīng)科學(xué)根底與臨床運(yùn)用》中指出，曲唑酮是一種「十分風(fēng)趣的藥物」:

Trazodone is a very interesting agent.

主要原因在于，不同劑量及劑型下，曲唑酮的藥理學(xué)效應(yīng)判若兩「藥」；這一點(diǎn)高度相似于非典型抗精力病喹硫平。

「游手好閑」

與其他5-HT再吸取按捺劑相似，曲唑酮可阻斷5-HT轉(zhuǎn)運(yùn)體（SERT）對(duì)5-HT的再吸取，升高突觸空隙5-HT的生物利費(fèi)用；此外，該藥的5-HT2A及5-HT2C受體效應(yīng)也可帶來(lái)抗郁悶效應(yīng)。不管國(guó)內(nèi)仍是國(guó)外，曲唑酮的習(xí)慣證都是郁悶妨礙。

曲唑酮針對(duì)受體/轉(zhuǎn)運(yùn)體的相對(duì)選擇性，反映親和力的強(qiáng)弱（Stahl SM. 2013）

但是如上圖所示，曲唑酮與SERT的親和力并不強(qiáng)（紅框處），弱于5-HT2A受體，乃至弱于α1受體，只要在運(yùn)用中高劑量（如150-600mg/d）時(shí)才干到達(dá)醫(yī)治所需的SERT占有率，并發(fā)揮其多形式抗郁悶效應(yīng)。

問(wèn)題在于，運(yùn)用中高劑量醫(yī)治郁悶時(shí)，曲唑酮存在許多下風(fēng)：

需滴定加量，與一步到位的抗郁悶藥比較，影響抗郁悶醫(yī)治進(jìn)展；即使緩慢滴定，適當(dāng)一部分患者也難以耐受其冷靜副效果，導(dǎo)致醫(yī)治間斷或換藥；分次服用雖可減輕副效果，但較為繁瑣，與每日單次服藥的抗郁悶藥比較顯著吃虧；該藥的抗郁悶起效速度也無(wú)明顯優(yōu)勢(shì)。

在國(guó)外，跟著SSRIs的呈現(xiàn)，運(yùn)用曲唑酮醫(yī)治郁悶的患者急劇削減?，F(xiàn)在，曲唑酮并非干流攻略所引薦的一線抗郁悶藥；《我國(guó)郁悶妨礙防治攻略》（第二版）中，曲唑酮被列為B級(jí)引薦的抗郁悶藥，劑量規(guī)模為50-400mg/d。

但是，曲唑酮在較低劑量（如25-150mg/d）時(shí)，雖然達(dá)不到對(duì)SERT及5-HT2C受體的有用按捺，但可以有用拮抗5-HT2A、α1、H1受體，上述受體均與冷靜有關(guān)，從而發(fā)揮強(qiáng)壯的冷靜助眠成效。面臨一起存在失眠癥狀的郁悶焦慮患者，曲唑酮搖身一變，具有許多長(zhǎng)處：

其半衰期較短（初始相3-6小時(shí)，緩慢相5-9小時(shí)）的特色反而成為其優(yōu)勢(shì)，表現(xiàn)為較少引起次日過(guò)度冷靜；僅需晚間單次服藥，不管單用仍是與其他抗郁悶藥聯(lián)用均較為便利；助眠起效較快，效果切當(dāng)；安全性及耐受性整體較抱負(fù)；比較于苯二氮?類助眠藥及GABA-A陽(yáng)性變構(gòu)調(diào)節(jié)劑（PAMs，如唑吡坦），曲唑酮可服用相對(duì)較長(zhǎng)的時(shí)刻，且無(wú)清晰的成癮性依據(jù)。與其他抗郁悶藥聯(lián)用時(shí)可帶來(lái)額定獲益，見下文。

得益于上述長(zhǎng)處，有專家指出，曲唑酮醫(yī)治失眠或許是全球規(guī)模內(nèi)最常見的精力科超習(xí)慣證用藥。雖然各路失眠攻略共同對(duì)曲唑酮的引薦并不共同，但一般以為，關(guān)于一起存在郁悶焦慮心情的失眠患者，應(yīng)優(yōu)先考慮運(yùn)用曲唑酮等具有冷靜效應(yīng)的抗郁悶藥。

首項(xiàng)Meta剖析

日前，一組研討者全面查找現(xiàn)有的隨機(jī)對(duì)照研討，展開了全球首項(xiàng)關(guān)于曲唑酮醫(yī)治失眠患者效果和安全性的Meta剖析，研討于2018年2月在線發(fā)表于《睡覺(jué)醫(yī)學(xué)》（Sleep Medicine，IF=3.391）。本研討的通訊作者為重慶醫(yī)科大學(xué)隸屬榜首醫(yī)院周新雨醫(yī)生、副研討員。

本研討歸入了2017年8月之前收錄于干流數(shù)據(jù)庫(kù)、來(lái)自全球4個(gè)國(guó)家的7項(xiàng)獨(dú)立的隨機(jī)安慰劑對(duì)照研討，共歸入429名原發(fā)性和繼發(fā)性失眠癥患者，均勻年齡46.1歲（38.2-81.0歲），均勻醫(yī)治周期12天（7-14天），曲唑酮?jiǎng)┝恳?guī)模50-150mg/天。針對(duì)效果的點(diǎn)評(píng)一起采用了客觀點(diǎn)評(píng)目標(biāo)和片面點(diǎn)評(píng)目標(biāo)。

成果顯現(xiàn)，曲唑酮可明顯削減失眠癥患者入眠后覺(jué)悟次數(shù)（NAs），進(jìn)步患者的睡覺(jué)質(zhì)量（SQ），且整體耐受性杰出。

（布景閱覽：曲唑酮醫(yī)治失眠的效果和安全性：全球首項(xiàng)meta剖析）

不僅僅是助眠

雖然曲唑酮自身即有獨(dú)立自主的助眠效果，但在臨床中，曲唑酮也常常與其他一線抗郁悶藥（如SSRIs、SNRIs）聯(lián)用，用于醫(yī)治伴有睡覺(jué)癥狀的郁悶患者。此刻，曲唑酮不僅能協(xié)助患者「睡個(gè)好覺(jué)」，一起也或許帶來(lái)其他獲益：

許多依據(jù)顯現(xiàn)，失眠癥狀可影響抗郁悶醫(yī)治應(yīng)對(duì)，升高郁悶惡化、復(fù)發(fā)及拖延為緩慢的危險(xiǎn)；若不加以干涉，則或許拖抗郁悶醫(yī)治的「后腿」。相反，針對(duì)性地改進(jìn)睡覺(jué)癥狀則有助于改進(jìn)抗郁悶醫(yī)治轉(zhuǎn)歸。伴有失眠癥狀的郁悶患者自殺危險(xiǎn)明顯高于無(wú)失眠癥狀者，快速有用改進(jìn)失眠可下降患者的自殺危險(xiǎn)。低劑量曲唑酮雖無(wú)明顯的抗郁悶效應(yīng)，但可以起到增效效果：其5-HT2A拮抗效應(yīng)可與5-HT影響5-HT1A受體所發(fā)生的效應(yīng)聯(lián)合，增強(qiáng)下流谷氨酸及多巴胺的開釋。事實(shí)上，其他5-HT2A受體拮抗劑（如非典型抗精力病藥及米氮平）也常用于抗郁悶藥的增效醫(yī)治。

與其他抗郁悶藥聯(lián)用增效時(shí)，曲唑酮的引薦劑量同醫(yī)治失眠時(shí)的劑量，一般為50-100mg/d。雖然同為晚間服用，但主張曲唑酮的服用時(shí)刻早于那些「專業(yè)」冷靜助眠藥，一般在睡前2小時(shí)及以上服用。飯后或進(jìn)食點(diǎn)心后當(dāng)即服用有助于減輕其消化道副效果，而食物對(duì)該藥的吸收無(wú)明顯影響。

除此之外，曲唑酮還可與其他許多精力科藥物，如鋰鹽、心境穩(wěn)定劑、抗精力病藥等聯(lián)合，用于相關(guān)疾病患者失眠的醫(yī)治，依據(jù)顯現(xiàn)相同有用。

但是，曲唑酮與氟西汀聯(lián)用時(shí)需謹(jǐn)慎：一方面，氟西汀自身具有激活效應(yīng)，而曲唑酮?dú)w于冷靜型抗郁悶藥，兩者聯(lián)用存在機(jī)制不合理之嫌；另一方面，氟西汀可升高曲唑酮的血藥濃度，

引發(fā)不良事情。卡馬西平可明顯下降曲唑酮的血藥濃度，影響其效果。雖然不常用作抗郁悶藥，但作為可增強(qiáng)5-HT能的藥物，運(yùn)用曲唑酮時(shí)也應(yīng)警覺(jué)5-HT綜合征的危險(xiǎn)。

參考文獻(xiàn)：

1. Stahl SM. Stahl's Essential Psychopharmacology: Neuroscientific Basis and Practical Applications (4th ed). Cambridge University Press. 2013

2. Stahl SM. Prescriber's Guide: Stahl's Essential Psychopharmacology. 5th Ed. New York: Cambridge University Press. 2014.

3. Chew RH, Hales RE, Yudofsky SC: What Your Patients Need to Know About Psychiatric Medications, Third Edition. Arlington, VA, American Psychiatric Association Publishing, 2017

4. 李凌江. 我國(guó)郁悶妨礙防治攻略(第二版). 中華醫(yī)學(xué)電子音像出版社. 2015

5. 曲唑酮（美時(shí)玉，美抒玉，每素玉）說(shuō)明書

6. Sateia MJ, et al. Clinical Practice Guideline for the Pharmacologic Treatment of Chronic Insomnia in Adults: An American Academy of Sleep Medicine Clinical Practice Guideline. J Clin Sleep Med. 2017 Feb 15;13(2):307-349.

7. Cutler AJ. The Role of Insomnia in Depression and Anxiety: Its Impact on Functioning, Treatment, and Outcomes. J Clin Psychiatry. 2016 Aug;77(8):e1010.