關(guān)于北京心理咨詢衰老和死亡，我們可能需要重新建立這些認(rèn)知

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圖片來源：視覺中國

前些天，79歲的知名作家瓊瑤突然公開了壹封寫給兒子和兒媳的“人生中最重要”的信，交代了她的身后事——萬壹到了該離開之際，絕不搶救，各種急救措施都不需要，讓她沒有痛苦地死去就好。

無獨有偶，3月18日，開國大將羅瑞卿之女，66歲的羅點點在接受《新京報》采訪時表示，自己也立下了希望“尊嚴(yán)死”的“生前預(yù)囑”。

能多活壹些日子難道不好嗎，為什么她們會拒絕各種急救措施呢？“尊嚴(yán)死”又是怎么回事？

關(guān)于這些問題，今天我要和大家分享壹本特別的書，《最好的告別》。

作者阿圖·葛文德是白宮最年輕的健康政策顧問，出生于醫(yī)生世家，還是《時代周刊》評選2010年全球“100位最具影響力人物”榜單中唯壹的醫(yī)生。

書的副標(biāo)題是“關(guān)于衰老與死亡，你必須知道的常識”，但在我看來，葛文德的思考和講述，遠(yuǎn)比常識震撼。尤其是他對死亡以及臨終關(guān)懷的理解，更是刷新了我的認(rèn)知。

1.我們誤解了衰老和死亡

從出生那刻起，每個人都在不斷老去。這是無人可以擺脫的命運。

然而，“衰老”成為壹個問題，其實并沒有多長時間。

比如，在美國，1790年時，65歲以上的人在人口中的比例還不到2%。20世紀(jì)初時，美國人的平均壽命也不過50歲。

平均壽命短就意味著，人們在大多數(shù)時間與健康相伴，愉快地生活，直到某壹天，被瘧疾或心臟病之類的突發(fā)疾病襲擊，撒手人寰。

不過，隨著醫(yī)學(xué)的進(jìn)步，人均壽命逐漸延長，比如美國在20世紀(jì)30年代的人均壽命就到了60多歲。到今天，絕大多數(shù)人會活足壹個完整的生命周期，死于老年。

葛文德說，不管你采用了什么辦法想留住青春，衰老都是不可逆轉(zhuǎn)的事情——

從30歲開始，心臟的泵血峰值逐年下降，人們跑步的長度和速度都趕不上過去；

40歲左右，肌肉的質(zhì)量和力量開始走下坡路；

50歲開始，骨頭以每年1%的速度丟失骨密度；

70歲的時候，大腦灰質(zhì)丟失使頭顱空出差不多2.5厘米的空間，老年人在頭部受到撞擊之后，會很容易發(fā)生顱內(nèi)出血；

80歲時，我們會丟失25%—50%的肌肉；

到85歲，40%的人都患有教科書所定義的老年失智（癡呆癥）。

老年是壹系列的喪失。

作家菲利普·羅斯則形容：老年不是壹場戰(zhàn)斗，而是壹場謀殺。

然而，由于“老年”對人類來說還是壹種比較新鮮的情況，以致于人們看待這壹生命下行階段時的態(tài)度出現(xiàn)了問題。

我們需要幫助的階段往往很長，我們認(rèn)為這是壹種缺陷，而不是新出現(xiàn)的、預(yù)料之中的事態(tài)。我們經(jīng)常炫耀某個97歲的老人跑馬拉松的故事，仿佛類似事例不是生物學(xué)上的奇跡，而是對所有人的合理期待。

而正因為我們沒能很好地接納衰老，也就沒有正確地理解與衰老相連接的死亡。

在很多人印象里，醫(yī)院是起死回生的地方，有人死在醫(yī)院會被說成是“救治失敗”——就好像救治必須成功，死亡都不該發(fā)生壹樣。

“書米”們不妨回憶壹下，在醫(yī)院里，有壹種情景是不是每天都在大量發(fā)生：

身患絕癥的病人或重病纏身的老人躺在icu（重癥監(jiān)護(hù)室）的病房，戴著呼吸機(jī)，靠各種管子輸入維持生命的營養(yǎng)液，他早已意識模糊，不能說話。為了“搶救”，他可能還會接受多次胸外按壓、電除顫等急救措施，直到再沒有任何辦法能找回他的生命體征……

可能有人要說，人還沒死，就該盡壹切努力延長他的生命，這難道還會有什么不妥嗎？

生命當(dāng)然要努力挽救。但在某些情況下，你的這種堅定信念可能就會動搖了。

2.痛苦的兩難抉擇

壹位朋友和我講了壹個他所親歷的故事。

2012年，這位朋友38歲的姑父確診得了骨癌（惡性腫瘤），而且是晚期。

在經(jīng)壹月有余的初期治療后，姑父的身體狀況愈來愈差，醫(yī)院提出了兩個治療方案：

方案壹：截掉整個下肢后進(jìn)行放療。這樣做可以適當(dāng)延長姑父的壽命，但過程很痛苦，放療后的生活也完全不能自理；

方案貳：不截肢，進(jìn)行普通保守治療。這樣的話，預(yù)估姑父只剩半年的生命期，癌細(xì)胞將迅速擴(kuò)散，直至吞噬生命。

面對這兩個方案，家族內(nèi)部發(fā)生了巨大分歧：

朋友的姑父要求放棄治療，他無法忍受失去整個下肢帶來的生理、心理痛苦；

家人卻希望截肢，多活壹天是壹天，這既有積極救治帶來的心理安慰，也有不忍親人就這么離世的心結(jié)。

我相信，不少粉絲也都遇到過類似的兩難境地——

明知結(jié)局是“死亡”，是使用各種醫(yī)療手段，哪怕痛苦萬分，也要盡壹切可能延長患病親友的生命時長？

or

在適當(dāng)?shù)臅r候選擇放手，犧牲壹些生命的長度，讓病人帶著盡可能少的痛苦離開？

很多人認(rèn)為，選擇繼續(xù)積極救治、延長生命是正確的選擇。但在《最好的告別》中，葛文德卻為我們描述了這種選擇不那么“積極”的壹面——

當(dāng)我們無法準(zhǔn)確知道還有多少時日時，當(dāng)我們想象自己擁有的時間比當(dāng)下?lián)碛械臅r間多得多的時候，我們的每壹個沖動都是戰(zhàn)斗，于是，死的時候，血管里著化療藥物，喉頭插著管子，肉里還有新的縫線。

我們根本是在縮短、惡化余下的時間，可是這個事實好像并沒引起什么注意。我們想象自己可以等待，直到醫(yī)生告訴我們他們已經(jīng)無計可施。

但是很少有醫(yī)生已經(jīng)無計可施的時候——他們可以給病人功效未知的有毒藥品，手術(shù)摘除部分腫瘤，如果病人不能吃東西，就給他植入飼管，總會有辦法的。我們想要這些選擇，但這并不是說我們自己急切地想要做這樣的選擇。

事實上，我們經(jīng)常根本就沒做選擇。我們依靠默認(rèn)項，而默認(rèn)項是：采取措施。治療點兒什么！有解決辦法嗎？

他認(rèn)為，這是現(xiàn)代社會才有的悲劇。

對大多數(shù)人來說，因為不治之癥而在監(jiān)護(hù)室度過生命的最后日子，完全是壹種錯誤。

你躺在那里，戴著呼吸機(jī)，每壹個器官都已停止運轉(zhuǎn)，你的心智搖擺于譫妄之間，永遠(yuǎn)意識不到自己可能生前都無法離開這個暫借的、燈火通明的地方。

大限到來之時，你沒有機(jī)會說“再見”“別難過”“我很抱歉”或者“我愛你”。

最終，因為我那位朋友的姑父態(tài)度堅定，拒絕截肢，家人也只能聽從他的愿望。臨終前壹個月，他提出要回到鄉(xiāng)下老家，不想在冰冷的醫(yī)院度過最后的日子。

最后的那幾天，他雖然已很虛弱，但仍把諸多后事做了清晰交代。2013年新年前壹周，他在自己熟悉的家中告別了這個世界。

3.怎樣才是最好的告別？

請別誤會，這位朋友的姑父按自己的意愿走完了生命的最后時刻，但書單君并不是在鼓勵大家讓重病親友放棄治療。

某些情況下，因為不治之癥在監(jiān)護(hù)室度過生命的最后日子是錯誤，但干脆走向另壹個極端也不壹定可取。

葛文德認(rèn)為，我們其實還有另壹個選擇，那就是“善終服務(wù)”或“姑息治療”。

標(biāo)準(zhǔn)醫(yī)療和善終護(hù)理的區(qū)別并不是治療和無所作為的區(qū)別，而是優(yōu)先順序的不同。

普通醫(yī)療的目標(biāo)是延長生命。為了有機(jī)會獲得未來時間，現(xiàn)在，我們要犧牲你的生存質(zhì)量——通過手術(shù)、化療、把你送到監(jiān)護(hù)室。

而善終服務(wù)是讓護(hù)士、醫(yī)生、牧師以及社工幫助致命疾病患者在當(dāng)下享有可能的最充分的生活——很像療養(yǎng)院改革者們安排員工幫助嚴(yán)重失能者的方式。

對于絕癥，這意味著致力的目標(biāo)是解除疼痛和不舒服，或者盡量保持頭腦清醒，或者偶爾能和家人外出——而不是關(guān)注生命的長短。

不是盲目地?fù)尵取⑹褂酶鞣N維持生命的措施，也不是徹底放手，而是幫助病人盡可能減輕痛苦，滿足他們的意愿，在最后的日子里仍然做好自己的角色：好丈夫、好妻子、好父親、好母親。

很多患者可能明白自己患了絕癥，但不壹定承認(rèn)自己行將死去。壹位善終服務(wù)護(hù)士說：“我覺得進(jìn)入善終服務(wù)階段的人，只有1/4接受了自己的命運?！?br>

另壹方面同樣不可忽視，那就是沒有哪個病人愿意讓家人痛苦。作者葛文德的同事，姑息護(hù)理專家蘇珊·布洛克就認(rèn)為，如果不是為了滿足所愛的人的希望，2/3的病人寧愿放棄他們不想做的治療。

所以，采取姑息治療前，通常病患和家屬會有壹次家庭會議。而這次會議談話的技術(shù)難度，其實不亞于做壹次手術(shù)。

蘇珊·布洛克本人就親歷過這樣的時刻。

十多年前，蘇珊70多歲的父親因頸部脊髓處長了壹個包塊而住院。醫(yī)生告訴她，切除包塊的手術(shù)有20%的概率會導(dǎo)致頸部以下全身癱瘓。但是，如果不做手術(shù)，癱瘓概率是100%。

手術(shù)前的那個晚上，蘇珊和父親聊起了朋友和家人，他們都盡量不去想將要發(fā)生的事情。然后，蘇珊離開醫(yī)院回家睡覺。走到半路，她突然意識到：“天吶，我還不了解他真正的愿望呢！”

即使身為臨終討論專家，跟父親進(jìn)行這樣的談話，同樣讓蘇珊心里難受，但是，她必須逐壹討論那些必須面對的問題。

她問父親：“為了博取活下來的機(jī)會，我想知道你愿意承受多少，以及你可以忍受的生存水平?！?br>

父親告訴她：“如果我能夠吃巧克力冰激凌、看電視足球轉(zhuǎn)播，那我就愿意活著。如果有這樣的機(jī)會，我愿意吃很多苦?！?br>

聽到這句話時，蘇珊震驚了。父親是加州大學(xué)伯克利分校的榮譽(yù)教授，她回憶說：“在我有意識的記憶中，他從來不看足球比賽。他描繪的整個畫面，怎么說呢，不是我認(rèn)為我認(rèn)識的那個人?！?br>

但是，結(jié)果證明這個談話至關(guān)重要，因為手術(shù)后，父親的脊髓發(fā)生出血。

外科醫(yī)生告訴她，為了挽救他的生命，他們必須再做壹次手術(shù)。但是，出血已經(jīng)讓他近于癱瘓，他會嚴(yán)重殘廢好多個月，而且很可能永遠(yuǎn)殘廢。她希望怎么辦？

“我有叁分鐘的時間做決定。我意識到，其實他已經(jīng)做了決定。”她問醫(yī)生，如果她父親活下來，是否還能吃巧克力冰激凌、看電視足球比賽?？梢裕麄冋f。于是，她同意讓他們再給他做壹次手術(shù)。

“如果我沒跟他做那次談話，”她告訴我，“那壹刻，我的直覺會是讓他走，因為情況太糟糕了。但是，之后我會痛打我自己，會不停質(zhì)疑自己是不是讓他走得太早?！?br>

或者，她可能會同意讓他做手術(shù)，卻發(fā)現(xiàn)他得面對壹年“非常恐怖的康復(fù)治療”和殘疾（這是常有的情況）?！拔視X得非常內(nèi)疚，我會覺得是我讓他遭受的這些痛苦，”她說，“但當(dāng)時我不需要做什么決定。”他已經(jīng)決定了。

葛文德建議，在化療無效、面臨高風(fēng)險手術(shù)、在家也需吸氧、肝臟衰竭持續(xù)惡化以及不能自行穿衣等情況下，我們所有人都應(yīng)該做蘇珊同他父親進(jìn)行的那種談話，以便考慮清楚什么時候從為時間而戰(zhàn)轉(zhuǎn)向爭取人們珍視的其他事物——同家人在壹起、旅行，或者享受巧克力冰激凌。

善終服務(wù)不同于標(biāo)準(zhǔn)醫(yī)療，它的本意是在抵達(dá)生命終點前，讓病人有尊嚴(yán)、維持較高質(zhì)量的生活。

但讓人意外的是，它還展現(xiàn)了壹些驚人的療效——有研究跟蹤了4493位晚期癌癥和心臟病患者，結(jié)果發(fā)現(xiàn)，他們是否參加善終服務(wù)，在存活時間上沒有差異，而對于有些病人，善終服務(wù)似乎還延長了少則數(shù)周，多則數(shù)月的存活時間。

這其中的教訓(xùn)似乎很有禪意：只有不去努力活得更長，才能活得更長。

4.生命是壹個故事

心理學(xué)里有壹個神奇的“峰終定律”——在壹段體驗中，人的記憶幾乎把全部的判斷權(quán)重放在兩個地方：壹是最好或最糟的時刻，另壹個則是最后的時刻。

比如，對于壹個病人，即便他剛剛遭受了半個多小時的高水平疼痛，但只要醫(yī)療過程結(jié)束時有那么幾分鐘不痛，他對總體疼痛的評價就會戲劇性降低。

再比如，壹部開場精彩的電影，如果結(jié)尾出現(xiàn)敗筆，我們就會覺得糟糕的結(jié)尾毀了整部電影。

圖轉(zhuǎn)自《經(jīng)理人》，制圖：吳岱云

人生的體驗也是如此。

對于人類來說，生命之所以有意義乃是因為那是壹個故事。壹個故事具有整體感，其弧度取決于那些有意義的時刻、那些發(fā)生了重要事情的時刻。

不同于沉湎于當(dāng)下的體驗的自我，記憶的自我不僅試圖識別愉悅的高峰和痛苦的低谷，而且還有故事整體展開的方式。為什么壹個足球迷會讓比賽結(jié)束前糟糕的幾分鐘毀掉叁個小時的巨大快樂？因為壹場足球比賽就是壹個故事。

對于故事而言，結(jié)局是最重要的。

因此，葛文德認(rèn)為，我們在對待病人和老人方面最殘酷的失敗，是沒有認(rèn)識到，除了安全和長壽，他們還有優(yōu)先考慮事項；建構(gòu)個人故事的機(jī)會是維持人生意義的根本；通過改變每個人生命最后階段的可能性這壹方式，我們有機(jī)會重塑我們的養(yǎng)老機(jī)構(gòu)、我們的文化和我們的對話。

善終不是好死，而是好好活到終點。

《最好的告別》的英文書名是beingmortal，把mortalbeing換了詞序。mortalbeing的意思是“凡人”，與immortalbeing“神仙”對應(yīng)。beingmortal，大概就是接納我們身為凡人的生老病死的意思。

也許在看這篇文章的讀者還很年輕，遠(yuǎn)未到考慮晚年和身后事的時候。但我們更好地理解死亡，也就能更好地理解生命的整個過程。正是在海德格爾所謂的“向死而生”中，我們會更真切地明白自己存在的意義。

《最好的告別》的總序作者，北京大學(xué)醫(yī)學(xué)部王壹方教授就常和學(xué)生說：“不是說你年輕，就壹定比老人活得長。把每壹天當(dāng)做最后壹天過，也是壹種人生觀的教育?；罹鸵衅焚|(zhì)。上帝讓你坐起來，就要有坐起來的光彩?！?br>

故事都會來到最后幾行的。如果我們的人生能夠擁有壹個寧靜、平和的結(jié)尾，我想那大概就會像馬可?奧勒留在《沉思錄》中所說的——

“滿意地結(jié)束你的旅行，就像壹顆橄欖成熟時掉落壹樣，感激產(chǎn)生它的自然，謝謝它生于其上的樹木?！?br>

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